+
Berita

Pembayaran tunjangan sakit yang berkelanjutan bahkan dalam hal cuti sakit dokter


BSG: Orang yang diasuransikan harus menemui dokter tepat waktu jika mereka tidak dapat bekerja
Kassel (jur). Jika seorang dokter salah menyatakan bahwa seorang pasien masih tidak dapat bekerja terlambat, perusahaan asuransi kesehatan tidak dapat begitu saja membatalkan tunjangan sakit. Jika tertanggung yang tidak dapat bekerja telah melakukan "segalanya dengan kekuatannya" sehingga tidak ada jarak waktu antara cuti sakit pertama dan berikutnya, kesalahan oleh dokter tidak boleh atas biaya sendiri, diadili pada hari Kamis, 11 Mei 2017, Pengadilan Sosial Federal (BSG) ) di Kassel (Az.: B 3 KR 22/15 R). Dalam kasus luar biasa seperti itu, perusahaan asuransi kesehatan harus terus membayar tunjangan sakit.

Beberapa ratus ribu pekerja menerima gaji sakit setiap tahun. Asuransi kesehatan membayar ini jika orang yang diasuransikan telah cuti sakit selama lebih dari enam minggu. Bahkan jika tertanggung sakit diakhiri, manfaat sakit untuk penyakit yang sama berlanjut hingga 78 minggu.

Prasyarat untuk ini adalah bahwa tidak ada kesenjangan waktu antara cuti sakit pertama dan sertifikat berikutnya. Sampai 22 Juli 2015, undang-undang menetapkan bahwa ketidakmampuan untuk bekerja harus disertifikasi lagi untuk periode berikutnya sebelum cuti sakit pertama. Jika tertanggung datang ke dokter satu hari setelah kedaluwarsa dan karena itu sudah terlambat, hak atas manfaat sakit hilang.

Legislatif memperbaiki hukum. Sekarang dimungkinkan bahwa sertifikat baru ketidakmampuan untuk bekerja dikeluarkan satu hari kerja setelah cuti sakit sebelumnya berakhir, tanpa hak sakit hilang. Namun demikian, keterlambatan melampaui ini mengakibatkan hilangnya manfaat uang tunai.

Dalam hal yang sekarang telah diputuskan, pemohon, yang berasal dari wilayah Eifel, masih tunduk pada peraturan sebelumnya. Wanita itu menderita depresi. Majikannya telah memecatnya. Ketika majikannya tidak lagi berhak atas pembayaran sakit lanjutan setelah enam minggu, ia menerima gaji sakit dari dana asuransi kesehatan komersial karena ketidakmampuannya untuk bekerja yang disertifikasi oleh dokter.

Pada hari terakhir cuti sakitnya, ia meminta sertifikat tindak lanjut dari dokter keluarganya. Wanita itu, yang masih menderita depresi, menunjukkan bahwa seharusnya tidak ada jarak waktu antara sertifikat pertama dan berikutnya. Kalau tidak, dia akan kehilangan haknya untuk membayar sakit.

Dokter keluarga keliru tidak menganggap ini perlu. Sehari kemudian dia pergi ke spesialis, yang kemudian bisa menghapusnya lagi.

Tetapi menurut aturan sebelumnya, ini terlambat satu hari. Karena wanita itu tidak diberi bukti ketidakmampuannya untuk bekerja tepat waktu, dana asuransi kesehatannya menolak untuk terus membayar tunjangan sakit.

Tertanggung pergi ke pengadilan. Dia melaporkan ke dokter keluarganya pada waktu yang tepat, dan dia terus sakit. Dia seharusnya tidak disalahkan atas fakta bahwa dokter keluarganya masih tidak menghapuskannya karena sakit. Dokternya bahkan mencatat dalam catatannya bahwa dia masih sakit. Dokter juga seorang dokter asuransi kesehatan dan karenanya berada dalam "kerangka kerja hukum" dari perusahaan asuransi kesehatan. Karena itu, kesalahan medis juga harus dikaitkan dengan perusahaan asuransi kesehatan. Dia harus terus membayar tunjangan sakit.

BSG sekarang setuju dengan wanita itu. Menurut ketentuan hukum, pada prinsipnya tidak boleh ada kesenjangan waktu antara cuti sakit individu. Dalam kasus seperti itu, hak tunjangan sakit akan hilang. Senat BSG 1 terakhir memutuskan ini pada 16 Desember 2014 (nomor file: B 1 KR 31/14, B 1 KR 35/14 dan B 1 KR 37/14; laporan JurAgentur dari hari penghakiman).

Namun, pada saat itu, hakim Kassel telah melihat pengecualian. Jika dokter keluarga belum mengakui ketidakmampuan medis untuk bekerja dan belum mengeluarkan cuti sakit yang sesuai, mungkin masih ada hak untuk gaji sakit dalam kasus-kasus luar biasa. Dalam kasus seperti itu, bagaimanapun, orang yang diasuransikan memiliki masalah bahwa ketidakmampuan mereka untuk bekerja masih harus didokumentasikan secara retrospektif.

Senat BSG ke-3 sekarang memutuskan bahwa tunjangan sakit juga dapat dibayarkan jika sertifikat ketidakmampuan untuk bekerja dikeluarkan terlambat atau tidak sama sekali karena alasan non-medis. Inilah yang terjadi di sini.

Wanita itu tak terbantahkan masih sakit. Dia melaporkan ke dokter keluarganya tepat waktu untuk sertifikat tindak lanjut. Dia bahkan menunjukkan bahwa seharusnya tidak ada jarak waktu antara hari sakit. Dengan melakukan itu, dia melakukan segala yang mungkin untuk menerima manfaat penyakitnya.

Karena itu kesalahan dokter seharusnya tidak dengan biayanya. Ini juga perlu untuk alasan kesetaraan. Jika, karena kesalahan medis oleh dokter, ketidakmampuan untuk bekerja disertifikasi dan tunjangan sakit dibayarkan, ini juga harus berlaku dengan alasan non-medis.

Tetapi dokter juga tidak benar-benar disalahkan. Undang-undang dengan jelas menetapkan bahwa tidak boleh ada kesenjangan waktu antara hari sakit individu. Pedoman bawahan dari Komite Gabungan Federal Dokter, Klinik dan Penyedia Asuransi Kesehatan, di sisi lain, menyatakan bahwa dokter dapat mengeluarkan cuti sakit secara retrospektif selama tujuh hari.

Dokter tidak boleh disalahkan karena tidak memiliki pedoman dalam pikiran dan bukan hukum. Perusahaan asuransi kesehatan menyadari pedoman yang berbeda, karena mereka terlibat dalam desain. Karena itu tidak setia jika tertanggung telah melakukan segalanya dengan benar, penanggung ingin menghindari pembayaran sakit dengan mengacu pada hukum. fle / mwo

Penulis dan sumber informasi


Video: Terkait Aksi Pemukulan, Keluarga Pasien Sebut Ucapan Perawat RSUD Cianjur Membuat Sakit Hati (Januari 2021).